Ptosi palpebrale
Ptosi palpebrale - Che cos’è la ptosi, cause, diagnosi, cure
Che cos’è la ptosi palpebrale
Si definisce ptosi palpebrale l’abbassamento di una o entrambe le
palpebre superiori.
Può essere completa, quando l’occhio è chiuso o incompleta quando è
conservata ancorché ridotta l’apertura delle palpebre; può essere simmetrica o,
più frequentemente, asimmetrica, variando il grado di severità. Il
trattamento della ptosi della palpebra superiore è pressoché solo ed
esclusivamente chirurgico.
Classificazione: quanti tipi di ptosi palpebrali esistono?
La ptosi palpebrale può essere di vari tipi: congenita,
miogenica, neurogena, aponeurotica, meccanica, pseudoptosi.
- PTOSI CONGENITA: la ptosi palpebrale può essere presente già alla
nascita a causa di malformazioni che coinvolgono il muscolo elevatore
della palpebra superiore oppure secondaria a traumi avvenuti durante il
parto;
- PTOSI MIOGENICA: può dipendere da un problema muscolare come nel
caso della miastenia o della distrofia muscolare, o di un trauma diretto
che vada a danneggiare il muscolo;
- PTOSI NEUROGENA: dipende da un difetto dell’innervazione del
muscolo che eleva la palpebra e cioè da un danno a carico del III nervo
cranico o una sindrome di Horner (danno del sistema ortosimpatico e
quindi dell’innervazione del muscolo di Muller implicato nel determinare
la posizione della palpebra superiore);
- PTOSI APONEUROTICA: dipende da un danno dell’aponeurosi.
L’aponeurosi è il
tendine del muscolo che eleva la palpebra e si inserisce a ventaglio
sul tarso, ovvero lo scheletro fibroso della palpebra. Quest’ultima
forma è quella più frequente, quella generalmente legata all’età. In
questa forma
si verifica una vera e propria disinserzione dell’aponeurosi del muscolo
elevatore della palpebra superiore; può inoltre essere conseguente
ad interventi chirurgici sull’occhio come l’intervento di cataratta o
altra chirurgia oppure in seguito a trauma diretto dell’aponeurosi;
- PTOSI MECCANICA: dipende da una lesione della palpebra che ne determina
l’abbassamento;
- PSEUDOPTOSI: sono tutte quelle condizioni che simulano un
abbassamento palpebrale superiore pur in presenza di una palpebra
anatomicamente e funzionalmente integra: enoftalmo, cioè un bulbo che
tende a rientrare, dermatocalasi, un eccesso di cute della palpebra che
scavalca il bordo palpebrale facendolo apparire abbassato, malposizioni
del bulbo oculare.
Gestione del paziente affetto da ptosi: che cosa valuta l’oculista
Fondamentali per l’inquadramento del paziente affetto da ptosi della
palpebra superiore sono un'accurata anamnesi ed un attento esame clinico del
paziente.
Nel corso dell’anamnesi è fondamentale capire:
- da quanto tempo è insorta la ptosi palpebrale (differenza tra
congenita ed acquisita);
- quale decorso ha avuto (acuto, cioè improvviso o lentamente
progressivo);
- se esistono fattori predisponenti quali traumi, patologie
neurologiche, utilizzo di lenti a contatto;
- presenza di eventuali sintomi associati: visione doppia,
affaticabilità;
- variabilità nell’arco della giornata;
- familiarità;
Con la valutazione clinica, l’oculista descrive la ptosi
- Valuta se la ptosi è monolaterale cioè solo di un occhio o se
coinvolge entrambe le palpebre superiori;
- determina l’entità della ptosi misurando con un righello la
distanza tra il riflesso luminoso corneale e il margine della palpebra
superiore (MRD: Margin Reflex Distance);
- valuta la funzione del muscolo elevatore misurando l’escursione
della posizione della palpebra superiore nello sguardo in alto e in
quello in basso; questo parametro è fondamentale per la valutazione del
tipo di intervento chirurgico necessario per la correzione della ptosi;
- esegue il test della fenilefrina quando esiste il dubbio di un danno
a carico dell’innervazione del muscolo di Muller: il test è di semplice
esecuzione: si istilla una goccia di collirio di fenilefrina nell’occhio
affetto da ptosi; se dopo pochi minuti la palpebra si alza, il test è
positivo e questo determina con esattezza il tipo di intervento che sarà
necessario effettuare per correggere la ptosi;
- valuta la presenza di segni associati: strabismo, alterazioni della
pupilla, affaticabilità…
Pianificazione dell’intervento chirurgico: quanti tipi di interventi
chirurgici esistono per la correzione della ptosi palpebrale?
Esistono fondamentalmente 3 tipi di interventi chirurgici per la
correzione della ptosi della palpebra superiore:
- Plicatura o reinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della
palpebra superiore: si riserva a tutti i casi in cui la funzione del
muscolo elevatore della palpebra superiore sia buona (maggiore di 6-10
mm) ed il test della fenilefrina risulti negativo;
- Sospensione della palpebra al muscolo frontale: viene effettuato nei
casi in cui la funzione del muscolo elevatore della palpebra superiore
sia bassa (inferiore a 6-10 mm), ed è frequentemente il caso delle ptosi
congenite in cui la ptosi è secondaria ad un quadro malformativo della
palpebra;
- Mullerectomia: quando il test della fenilefrina ha esito positivo.
Il primo tipo di intervento, cioè la plicatura/reinserzione
dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore, è di gran
lunga quello che viene effettuato più frequentemente ed è quello che verrà
descritto.
Plicatura o reinserzione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della
palpebra superiore: cosa fa il chirurgo
- Disegno: con una matita dermografica viene tracciata la linea di
taglio che corrisponde tendenzialmente alla piega palpebrale superiore,
in modo da rendere l’eventuale minima cicatrice invisibile quando
l’occhio è aperto;
- infiltrazione con un ago estremamente sottile di anestetico locale
sotto la cute della palpebra superiore;
- incisione solitamente con bisturi o elettrobisturi;
- reperimento ed esposizione del piatto tarsale e cioè dello scheletro
fibroso della palpebra;
- reperimento ed esposizione dell’aponeurosi che si differenzia dal
muscolo orbicolare sovrastante per il diverso orientamento longitudinale
anzichè trasversale delle fibre muscolari;
- plicatura o reinserzione dell’aponeurosi sul piatto tarsale che
avviene generalmente posizionando 3 o più punti di sutura non
riassorbibili in modo da ottenere un livello ed un contorno palpebrale
che si valuterà facendo aprire e chiudere diverse volte la palpebra al
paziente che è sveglio e collaborante;
- sutura cutanea.
Durata dell’intervento chirurgico
L’intervento ha una durata variabile che dipende sostanzialmente dal
tempo che il chirurgo impiega ad ottenere il livello ed il contorno
palpebrale desiderato e, ovviamente, dal fatto che l’occhio da operare sia
uno oppure siano entrambi.
Quando l’intervento termina, il livello ed il contorno palpebrali sono
quelli desiderati; i meccanismi di guarigione ed assestamento dei tessuti
possono, tuttavia, modificare il risultato dell’immediato
postoperatorio, rendendo necessario, a volte, il ritocco chirurgico a
distanza di qualche mese, tempo necessario per la valutazione del vero
risultato postoperatorio una volta risolto completamente il gonfiore
secondario all’atto chirurgico.
Decorso postoperatorio:
cosa deve fare il paziente dopo l’intervento di plicatura
dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore?
Il paziente esce dalla sala operatoria con una sutura (spesso continua)
sulla cute della palpebra superiore, a livello della piega palpebrale
superiore; dovrà applicare una pomata oftalmica a base di antibiotico 4
volte al giorno sulla ferita fino al successivo controllo che avverrà a
distanza di 7-10 giorni per la rimozione della sutura cutanea.
Viene consigliato un bendaggio notturno fino al primo controllo per
evitare eventuali sfregamenti involontari durante il sonno che possano
danneggiare la sutura e far riaprire la ferita cutanea; il bendaggio durante
il giorno è consigliato solo il giorno stesso dell’intervento con il
ghiaccio per limitare la formazione di edema postchirurgico ed accelerare la
guarigione.
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