Altre patologie palpebrali e trattamento

Informazioni a cura della Dott.ssa Maddalena Forti - Oculista - Milano - Merate

Blefaroplastica

La blefaroplastica superiore nel trattamento della dermatocasi

La dermatocalasi è una condizione caratterizzata da una lassità dei tessuti della palpebra superiore. Questa determina un cedimento ed un allungamento della pelle che va a coprire la piega e addirittura può raggiungere ed oltrepassare il bordo della palpebra superiore stessa.
Tale condizione può associarsi ad una incontinenza del setto palpebrale superiore che diventa incapace di contenere il grasso che circonda l’occhio all’interno dell’orbita che si spingerà in avanti determinando la lipoptosi superiore, e cioè le cosiddette "borse".

Blefaroplastica Milano 

L’unico modo per correggere questa condizione è l’intervento chirurgico di blefaroplastica superiore, che ha lo scopo di rimuovere la pelle in eccesso ed eventualmente, qualora presenti, anche i lobi di grasso erniati dalla palpebra superiore.

La blefaroplastica superiore permette la correzione dell’alterazione palpebrale ed ha un beneficio estetico ma anche funzionale in quanto la palpebra appare alleggerita e si riduce il senso di pesantezza che i pazienti riferiscono spesso quando leggono.

L'intervento viene eseguito in anestesia locale, mediante iniezione sottocutanea di anestetico; all’anestesia locale può essere associata una blanda sedazione; è una prestazione ambulatoriale, che non necessita cioè di alcun ricovero ospedaliero. Solitamente non sono necessari né terapie specifiche né particolari accorgimenti prima dell’intervento, fatta eccezione per eventuali terapie anticoagulanti delle quali è necessario discutere preventivamente con il chirurgo che effettua l’intervento.

L'intervento è costituito da 7 fasi:

  1. Disegno operatorio: con una matita dermografica si segna la piega palpebrale superiore (in modo che la cicatrice seppur poco o per nulla visibile, rimanga nascosta dalla piega stessa); si misura poi con un righello la quantità di cute ridondante da asportare; il disegno viene fatto in tutti e due gli occhi in modo da poter avere un risultato quanto più simmetrico possibile;
  2. infiltrazione di anestetico locale;
  3. incisione mediante bisturi o elettrobisturi;
  4. asportazione di lembo cutaneo e muscolo orbicolare;
  5. eventuale rimozione di lobi di grasso erniati;
  6. sutura cutanea che andrà rimossa dopo 7-10 giorni dall’intervento;
  7. medicazione con pomata antibiotico.

Il paziente esce dalla struttura con un occhiale scuro, senza necessariamente un bendaggio; tuttavia si consiglia l’applicazione di ghiaccio quanto più possibile il giorno dell’intervento ed una protezione notturna fino al controllo per la rimozione della sutura.

La terapia postoperatoria consiste nell’applicazione di pomata antibiotica sulla ferita, 4 volte al giorno fino al primo controllo postoperatorio.

Blefaroplastica Milano    

Elettrocoagulazione di ciglia in trichiasi

Le ciglia vengono definite in trichiasi quando originano correttamente dal bordo della palpebra ma poi ruotano verso l’interno anziché l’esterno, creando quindi contatto e sfregamento con la superficie dell’occhio e della cornea.

La trichiasi può essere monolaterale o bilaterale e può coinvolgere un numero variabile di ciglia della palpebra superiore o di quella inferiore.
Il trattamento di elezione per questa patologia è l’elettrocoagulazione delle ciglia in trichiasi in quanto se queste ultime vengono solo strappate, ricrescono sempre con le medesime caratteristiche.

L’intervento è ambulatoriale, in anestesia locale e consiste nell'infiltrazione di anestetico locale nella sul bordo palpebrale, vicino alle ciglia da coagulare, nell'inserimento di un microago nel follicolo pilifero e nell’applicazione di una debole scossa elettrica mediante elettrobisturi che provoca la coagulazione del bulbo pilifero stesso e la caduta della ciglia.

La medicazione avviene con collirio antibiotico e steroideo che il paziente proseguirà per 7-10 giorni dopo la procedura.

Correzione di retrazione della palpebra superiore

Il margine palpebrale superiore si posiziona normalmente 1,5 mm al di sotto del limbus e 4,5 mm sopra all’apice corneale. Il margine palpebrale inferiore si posiziona normalmente a livello del limbus.

Si definisce RETRAZIONE PALPEBRALE la condizione in cui il margine della palpebra superiore si disloca superiormente e/o quello della palpebra inferiore si disloca inferiormente.

Retrazione palpebrale 

Le cause della retrazione palpebrale possono essere diverse diverse: postchirurgiche, in seguito a ipercorrezione della ptosi palpebrale o della dermatocalasi, traumatiche con conseguente retrazione cicatriziale, nervose, per iperattività di alcuni circuiti ecc.

Tuttavia, la causa più frequente di retrazione palpebrale è costituita dall'ORBITOPATIA TIROIDEA.

La retrazione palpebrale determina una eccessiva esposizione del bulbo oculare con conseguente irritazione cronica (rossore e gonfiore della congiuntiva), lacrimazione dovuta allo stato irritativo, esposizione della cornea con possibile abrasione, infezione e ulcera della cornea stessa.

Il trattamento chirurgico per la correzione della retrazione palpebrale è ambulatoriale in anestesia locale e consiste nella recessione dell’aponeurosi del muscolo elevatore della palpebra superiore che viene così allungato o spostato in avanti; tale procedura può essere associata o meno alla tarsorrafia laterale parziale in cui vengono posizionati punti di sutura permanenti o temporanei tra la palpebra superiore e quella inferiore a livello del canto esterno in modo da ridurre l’apertura delle palpebre.

Sondaggio delle vie lacrimali in caso di occlusione congenita del dotto nasolacrimale

L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale è la chiusura congenita, cioè dalla nascita, dell’ultimo tratto delle vie lacrimali, quello cioè che collega il sacco lacrimale alla parte inferiore del naso. Tale ostruzione si verifica a causa del mancato scioglimento di una membrana che si trova a livello del dotto nasolacrimale nella vita intrauterina e che normalmente avviene al momento della nascita. Fino ai 9-12 mesi esistono possibilità di soluzione spontanea del problema.

Questa condizione determina lacrimazione costante dell’occhietto interessato e può associarsi a gonfiore, secrezione ed infezioni ricorrenti.

Al momento della diagnosi, che normalmente avviene a poche settimane di vita del bambino (i genitori si accorgono subito che uno o entrambi gli occhietti del loro bambino sono sempre lacrimosi o sporchi) si devono tentare i massaggi del sacco lacrimale, cioè delle manipolazioni dall’alto verso il basso, energiche, della regione tra occhio e naso dalla parte interessata. Questi massaggi hanno lo scopo di spingere il contenuto del sacco lacrimale verso il dotto nasolacrimale forzando così lo scioglimento della membrana e l’apertura del dotto.

Qualora i massaggi fossero risultati inefficaci, l’unica alternativa valida è quella del sondaggio delle vie lacrimali da effettuare in narcosi.

Tale intervento consiste nel forzare, mediante un apposito sondino, l’ostruzione terminale a carico del dotto nasolacrimale e verificarne l’apertura mediante lavaggio delle vie lacrimali con liquido colorato con fluoresceina che verrà poi aspirato e visualizzato dal naso.

La probabilità di successo dell’intervento è alta (90%) ma è inversamente proporzionale all’età del bambino. Prima si interviene (comunque non prima dei 9-12 mesi) e maggiori sono le probabilità di successo.

Floppy Eyelid Syndrome (sindrome della palpebra lassa): resezione della palpebra a tutto spessore

La Sindrome della palpebra lassa è una condizione rara, mono o bilaterale, spesso asimmetrica, frequentemente misconosciuta che colpisce prevalentemente soggetti di sesso maschile, obesi, caratterizzata dal cedimento dei tessuti palpebrali nel loro complesso per cui le palpebre perdono il tono e l’elasticità che permettono loro di adattarsi alla curvatura dell’occhio fino ad arrivare all’eversione spontanea; questo fa sì che la palpebra si "distacchi" facilmente dall’occhio perdendo la sua funzione protettiva e lubrificante.

Tale condizione determina congiuntiviti croniche anche gigantopapillari spesso asimmetriche (maggiormente affetto l’occhio del lato sul quale solitamente si dorme), irritazione prevalentemente al risveglio con difficoltà all’apertura degli occhi, edema palpebrale e dei tessuti molli perioculari, iperemia e chemosi congiuntivele e lacrimazione.

Il trattamento di questa affezione palpebrale è solo chirurgico e consiste nella resezione della palpebra a tutto spessore e cioè nell’asportazione a tutto spessore di una porzione pentagonale laterale della palpebra superiore che corrisponde alla quantità di palpebra in abbondanza per evitare l’eversione spontanea della palpebra superiore stessa. Successivamente si riavvicinano con una sutura a strati, per piani, i monconi di palpebra.

L’intervento è ambulatoriale in anestesia locale.

Resezione palpebra  Resezione palpebra Milano 

 

Innesto dermoadiposo in seguito a retrazione della cavità anoftalmica

La retrazione della cavità anoftalmica è una condizione che solitamente si verifica a distanza di diverso tempo dal primo intervento di enucleazione dell’occhio e colpisce più frequentemente pazienti in cui non sia stata impiantata nessuna endoprotesi durante o dopo l’intervento di asportazione o svuotamento del bulbo oculare, a sostituzione del bulbo stesso.

La retrazione della cavità anoftalmica è caratterizzata da progressiva atrofia del grasso orbitario, accentuazione della piega palpebrale superiore (che determina il tipico aspetto di occhio incavato), abbassamento della palpebra superiore ed infine incontinenza del fornice inferiore, la "tasca" nella quale si inserisce inferiormente la protesi esterna. Tutte queste condizioni causano una progressiva difficoltà nell'applicazione della protesi esterna fino all’impossibilità di portarla.

Nelle prime fasi della patologia, è possibile tamponare il problema modificando ed adattando varie protesi ai cambiamenti della cavità orbitaria; tuttavia ad un certo grado di retrazione, questo non è più possibile e si rende così necessario un intervento chirurgico il cui scopo è quello di ridare volume alla cavità anoftalmica, così da fornire un adeguato sostegno alla protesi mobile esterna.

L’intervento si effettua selettivamente in anestesia generale e consiste in tre fasi:

  1. preparazione del letto orbitario: si incide la congiuntiva e si sbrigliano eventuali aderenze cicatriziali in modo da preparare il letto in cui verrà impiantato il lembo dermo-adiposo;
  2. prelievo di un lembo dermo-adiposo delle dimensioni necessarie a riempire la cavità retratta (incisione di circa 5 cm), solitamente dal fianco del paziente;
  3. impianto del lembo nella cavità del paziente mediante punti di sutura riassorbibili.

Al termine della procedura viene applicato un conformatore che sostituisce la protesi esterna mobile fino all’avvenuta guarigione; successivamente sarà necessario confezionare una nuova protesi adatta alla nuova conformazione dell’orbita.

Le cure postchirurgiche consistono nell’igiene delle palpebre, rimuovendo eventuali secrezioni che normalmente si formano e applicazione di collirio antibiotico.

Puntoplastica in caso di stenosi o occlusione dei puntini lacrimali inferiori

La stenosi o l’occlusione dei puntini lacrimali inferiori è una condizione che determina costante lacrimazione in quanto le lacrime che si raccolgono nel fornice congiuntivele inferiore, non possono essere convogliate nelle vie lacrimali in quanto proprio il loro accesso, il puntino lacrimale, è ristretto oppure ostruito.

Successivamente al riscontro di stenosi dei puntini lacrimali, il primo approccio è medico: si tenta sempre una terapia antinfiammatoria steroidea, nella speranza di rimuovere lo stimolo infiammatorio che ha determinato la chiusura dei puntini e ripristinare il normale drenaggio lacrimale; qualora la terapia non fosse risolutiva, o lo fosse solo parzialmente, l'unica alternativa è quella chirurgica.

L’intervento è ambulatoriale in anestesia locale e consiste nella riapertura e nell’allargamento del puntino lacrimale inferiore; successivamente viene impiantato uno stent all’interno del puntino che manterrà aperto il puntino stesso durante i fenomeni cicatriziali di guarigione; in un secondo momento, circa 3 settimane dopo, lo stent verrà rimosso.

La terapia postoperatoria consiste nell’applicazione di collirio antibiotico e steroideo.

Blefaroplastica inferiore in caso di lipoptosi inferiore

La lipoptosi inferiore, le cosiddette "borse" sono causate da una lassità dei tessuti della palpebra inferiore, che non sono più in grado di contenere il grasso che circonda l’occhio all’interno dell'orbita, permettendo quindi che questo si spinga in avanti, rendendosi visibile.
Sebbene la lipoptosi sia prevalentemente un problema estetico, nei casi più gravi può portare ad alterazione della dinamica palpebrale e lacrimazione.

Il trattamento della lipoptosi inferiore è la blefaroplastica inferiore che può essere effettuata sia dall’interno della palpebra, ovvero per via transcongiuntivale inferiore, o dall’esterno, per via transcutanea, nel caso vi sia anche cute sovrabbondante da rimuovere.

Esistono poi numerosi trattamenti laser a livello cutaneo il cui scopo è quello di ridare elasticità alla cute sovrastante le borse.

L’intervento è solitamente ambulatoriale in anestesia locale.

La gestione postchirurgica consiste nell’applicazione di ghiaccio il giorno dell’intervento, nella igiene della ferita e nella applicazione di pomata antibiotico sulle ferite in caso di approccio transcutaneo oppure di collirio antibiotico nell'occhio, in caso di approccio transcongiuntivale.

Sospensione del sopracciglio in caso di ptosi dello stesso

La ptosi del sopracciglio è causata da un cedimento dei tessuti profondi del sopracciglio stesso. Questa patologia provoca un abbassamento dell’arcata sopracciliare, normalmente posizionata all’altezza dell’arcata orbitaria superiore, venendo così a pesare sulla palpebra superiore determinando un inestetismo ma anche un senso di pesantezza e difficoltà di apertura delle palpebre, causando, nei casi più severi, compromissione del campo visivo superiore, laterale.

La correzione è chirurgica e consiste nell’ancoraggio del sopracciglio all’arcata orbitaria superiore, allo scopo di riposizionare il sopracciglio nella posizione corretta alleggerendo la palpebra e permettendo una migliore dinamica della stessa.

L’intervento è ambulatoriale in anestesia locale e consiste nell’effettuare una piccola incisione lungo il margine superiore del sopracciglio, in modo che la cicatrice, seppur poco o per nulla visibile, resti nascosta dai peli del sopracciglio e nell’ancoraggio del derma del sopracciglio al periostio (la membrana fibrosa che riveste l’osso) a livello dell’arcata orbitaria superiore tramite posizionamento di diversi punti di sutura.

La terapia postchirurgica consiste nell’attenta igiene della ferita e nell’applicazione di pomata antibiotica.

Neoformazione palpebrale: biopsia o asportazione radicale con eventuale ricostruzione

Quando nel corso di una visita oculistica viene riscontrata le presenza di una neoformazione a carico delle palpebre, la prima cosa da determinare è la natura di tale lesione; molto spesso, solo l’esame clinico è in grado di rispondere a questa domanda; numerose neoformazioni palpebrali sono infatti clinicamente riconoscibili: gli XANTELASMI, accumuli sottocutanei giallastri di colesterolo, i CALAZII o gli ORZAIOLI, neoformazioni di natura infiammatoria o batterica, i piccoli FIBROMI CUTANEI ecc ecc.

Allo stesso modo, alcune neoformazioni di carattere tumorale hanno un aspetto altrettanto caratteristico, da rendere la diagnosi pressoché sicura solo all’esame clinico: è il caso dei carcinomi basocellulari o basaliomi, che hanno un tipico aspetto nodulare con ulcerazione interna.

Tuttavia, esistono molte lesioni non sicuramente ed immediatamente riconoscibili all'esame clinico, che necessitano pertanto di una sicura diagnosi che può avvenire solo tramite l’esecuzione di una biopsia e dell’esame istologico della lesione, il cui risultato guiderà il chirurgo nella gestione della neoformazione.

I tumori delle palpebre si sviluppano più frequentemente nella palpebra inferiore, ma possono insorgere ovunque: sul bordo palpebrale, al canto interno ed esterno, a livello del sopracciglio. Hanno generalmente l'aspetto di escrescenze o noduli non dolenti, oppure possono sembrare delle ulcere con sanguinamento e formazione di croste che vanno e vengono senza mai guarire completamente.

L'eccessiva esposizione al sole è considerata uno dei maggiori fattori di rischio associato allo sviluppo di tumori cutanei sul volto, sulle palpebre e sulle braccia. I più comuni tipi di tumori cutanei sono gli epiteliomi basocellulari o basaliomi e gli epiteliomi spinocellulari o squamocellulari. Il carcinoma sebaceo ed il melanoma sono forme più gravi di tumore in quanto possono metastatizzare più facilmente in altre parti del corpo e richiedono pertanto un trattamento tempestivo ed aggressivo.

Se la neoformazione palpebrale quindi risultasse di tipo tumorale, qualora non trattata aumenterà di dimensioni in modo progressivo, sia in superficie, in modo visibile, che in profondità in modo insidioso poiché non rilevabile all’esame clinico diretto. L’estensione di un tumore palpebrale in profondità può anche procedere in direzione dell’occhio o delle pareti ossee orbitarie, fino ad invadere i seni, il piano anteriore della base cranica, il cervello.

La chirurgia è l’unico strumento terapeutico per asportare completamente la lesione, effettuarne l’esame istologico e soprattutto controllare la radicalità dell’asportazione mediante l’esame estemporaneo dei margini della lesione: una volta asportata la lesione macroscopicamente evidente, vengono prelevati margini tutto intorno alla zona di asportazione e vengono inviati in urgenza al servizio di anatomia patologiche che verificherà che tali tessuti non siano interessati da tumori; verrà comunicato tempestivamente il risultato al chirurgo che procederà alla sutura o alla ricostruzione solo nel caso in cui tutti i margini risultassero liberi; qualora invece qualcuno di questi fosse interessato da tumore, il chirurgo procederà ad allargare l’asportazione e ripetere l’invio del margine all’anatomia patologica.
Le lesioni tumorali possono essere estremamente piccole o molto estese, fino a coinvolgere interamente la palpebra, determinando quindi la necessità di eliminarla integralmente e poi ricostruirla in una o più fasi successive che possono comportare innesti di pelle, mucosa o cartilagine.

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